Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (TONOMETRIA)

Co to jest ciśnienie wewnątrzgałkowe?

Ciśnienie wewnątrzgałkowe, to ciśnienie wywierane na ścianę gałki ocznej przez płyn znajdujący się w jej wnętrzu, czyli ciecz wodnistą, która oprócz prawidłowego napięcie oka zapewnia także właściwe uwodnienie rogówki i soczewki.

Ciecz wodnista wytwarzana jest przez nabłonek ciała rzęskowego i wydzielana do tylnej komory oka. Następnie przez otwór źreniczny przedostaje się do komory przedniej, skąd przez kąt przesączania odpływa do zatoki żylnej twardówki i naczyń żylnych. Opór w drogach odpływu warunkuje ilość wypływającej cieczy wodnistej i warunkuje wysokość ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Za wartości prawidłowe ciśnienia wewnątrzgałkowego uznaje się ciśnienie w granicach 10–21 mmHg, a ich średnie dobowe wahania nie przekraczają 4 mmHg. Najwyższe wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego występują zazwyczaj przed południem. Z tego, też względu, pacjenci z rozpoznaną jaskrą powinni rozpoczynać wpuszczanie kropli przeciwjaskrowych na tyle wcześnie, aby efekt ich działania przypadał na ten właśnie okres.

Wysokość ciśnienia wewnątrzgałkowego decyduje o stabilizacji lub progresji jaskry. Dlatego, leczenie opiera się na indywidualnym doborze ciśnienia wewnątrzgałkowego, w zależności od poziomu zaawansowania choroby i obecności czynników pogarszających rokowanie, takich jak: krótkowzroczność, zbyt wysokie lub zbyt niskie ciśnienie tętnicze krwi, zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym, zaburzenia ukrwienia mózgu, migrena, zimne dłonie i stopy.

Do czego służy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego?

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego określa wartość ciśnienia panującego wewnątrz gałki ocznej. Badanie odgrywa istotną rolę w diagnostyce jaskry. Pozwala oszacować ciśnienie docelowe, czyli ciśnienie przy którym istnieje najmniejsze ryzyko postępu choroby. Ciśnienie docelowe osiąga różne wartości u różnych chorych. Dobiera się je indywidualnie, zależnie od stopnia zaawansowania jaskry i wyjściowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, czyli ciśnienia przy którym doszło do uszkodzenia nerwu wzrokowego. W przypadku ciśnienia, które mieści się w granicach tzw. normy statystycznej, obniża się je w znacznym stopniu. Gdy, ciśnienie jest podwyższone, wymaga obniżenia do wartości prawidłowych.

Istnieje także grupa zdrowych osób, u których podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, nawet do wartości 30 mmHg, nie prowadzi do jaskry. Jednakże osoby takie, wymagają stałej kontroli okulistycznej, ponieważ po przekroczeniu wartości 26 mmHg, ryzyko rozwoju choroby wzrasta 12-krotnie w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem.

Od czego zależy wysokość ciśnienia wewnątrzgałkowego?

Wysokość ciśnienia wewnątrzgałkowego zależy: od ilości cieczy wodnistej wydzielanej przez ciało rzęskowe, oporu odpływu cieczy wodnistej stawianego przez beleczkowanie i kanał Schlemma oraz drogę niekonwencjonalną, a także od poziomu ciśnienia w żyłach nadtwardówkowych. Tak, duża liczba elementów biorących udział w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, powoduje, że wystąpienie nawet nieznacznych nieprawidłowości w tych obszarach, może prowadzić do podwyższenia lub obniżenia ciśnienia.

Wyższe wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego występują m.in. w godzinach porannych, w pozycji leżącej, wraz z wiekiem, w trakcie zwiększonego nawodnienia organizmu, podwyższonej temperatury ciała, chorób oczu, urazu gałki ocznej, w wyniku patologicznych zmian w kącie przesączania, sterydoterapii, niedoczynności tarczycy oraz wrodzonych zaburzeń tętniczo-żylnych i LSD.

Niższe wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego występują m.in. podczas snu, w trakcie odwodnienia, hipoksji, hipotermii, urazu gałki ocznej, zapalenia gałki ocznej, zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej, odwarstwienia siatkówki, a także zwężenia tętnicy szyjnej, po lekach stosowanych do znieczulenia ogólnego, niektórych lekach obniżających ciśnienie tętnicze krwi, po lekach przeciwjaskrowych, po operacjach przeciwjaskrowych, zabiegach laserowych, a także po spożyciu alkoholu, długim wysiłku fizyczny, w ciąży i po zażyciu heroiny lub marihuany.

Z kolei, do najważniejszych czynników wpływających na wysokość pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy grubość centralna rogówki (pachymetria). Wartość prawidłowa wynosi w zależności od zastosowanej metody od 530+/- 29 µm (metodą optyczną) do 544+/- 34 µm (metodą ultrasonograficzną).

Na czym polega pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego?
Badanie przeprowadza się przy lampie szczelinowej. Po oparciu przez pacjenta brody i czoła o aparat, powierzchnię oka (m.in. rogówkę i spojówki) znieczula się i zabarwia roztworem fluoresceiny, która pod wpływem światła ulega fluorescencji. Następnie końcówką pryzmatu tonometru aplanacyjnego delikatnie uciska się powierzchnię rogówki, w taki sposób, aby powstał wokół końcówki pryzmatu okrągły menisk, widoczny w postaci dwóch żółtych półokręgów. Ucisk pryzmatu zwiększa się do momentu uzyskania zetknięcia się wewnętrznych powierzchni półokręgów. Dopiero, takie ułożenie półokręgów odpowiada ciśnieniu panującemu we wnętrzu gałki ocznej i może być odczytane na skali tonometru.

Kiedy należy wykonać pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego?

• jaskra i podejrzenie jaskry
• nadciśnienie oczne
• po zabiegach wewnątrzgałkowych
• po zabiegach laserowych
• nadwzroczność
• po 40. roku życia
• ból oka
• ból głowy
• ból w okolicy oczodołu

Kiedy nie należy wykonywać pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego?

• zapalenie spojówek i rogówki
• świeży uraz oka, uraz rogówki

Jakimi metodami można ocenić wysokość ciśnienia wewnątrzgałkowego?

1. Tonometria aplanacyjna Goldmanna

• złoty standard tonometrii
• opiera się na regule Imberta i Ficka, zgodnie z którą ciśnienie panujące wewnątrz kuli jest równe sile potrzebnej do jej spłaszczenia, podzielonej przez wielkość powierzchni spłaszczenia
• powierzchnia spłaszczenia, to pryzmat w kształcie koła i średnicy 3,06 mm
• badanie wykonuje się po wcześniejszym znieczuleniu powierzchni oka i zabarwieniu filmu łzowego fluoresceiną
• błędy pomiaru mogą wynikać, m.in. z: zaburzenia filmu łzowego, zaburzenia powierzchni rogówki, centralnej grubości rogówki, zaburzeń w układzie naczyniowym oka, nieprawidłowego ustawienie oka, nadmiernego napięcia mięśni oczu, nieodpowiedniej współpracy pacjenta, nieprawidłowo wykonanego pomiaru przez operatora, czy też niewłaściwej kalibracji tonometru

2. Tonometria impresyjna Schiötza

• metoda stosowana od 1905 r.
• wykorzystuje do pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego stopień wgłobienia rogówki przez trzpień tonometru obciążony ciężarkiem o różnej masie (5,5g, 7,5g lub 10,5g)
• tonometr ustawia się na znieczulonym oku leżącego pacjenta
• stopień odkształcenia rogówki, zależny od ciśnienia panującego w gałce ocznej i powoduje odchylenie wskazówki na skali
• wynik pomiaru jest wypadkową stopnia odchylenia i obciążenia trzpienia, np. 5/I, co oznacza wysokość ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 17mmHg
• badanie stwarza niebezpieczeństwo powstania urazu rogówki i infekcji oka
• wynik pomiaru może być zaniżony u pacjentów: z wysoką krótkowzrocznością, przewlekle stosujących miotyki, po zabiegach siatkówkowych, w chorobie Gravesa- Basedowa
• wynik pomiaru może być zawyżony u pacjentów: starszych, z nadwzrocznością, grubszą rogówką lub stożkiem rogówki

3. Tonometria bezkontaktowa (typu air-puff)

• wykorzystuje pomiar spłaszczenia rogówki przez podmuch sprężonego powietrza
• metoda bezdotykowa, ale nagły podmuch powietrza w oko, może dawać nieprzyjemne doznania
• nie wymaga wcześniejszego znieczulenia powierzchni oka
• badanie zarezerwowane do przesiewowych badań okulistycznych
• u pacjentów z podejrzeniem jaskry lub rozpoznaną jaskrą, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego tonometrem bezkontaktowym jest niewystarczający
• błędy pomiaru mogą wynikać z: przymknięcia powiek, złej fiksacji oka, pulsacji oka
• badanie nie powinno być wykonywane po przeszczepie drążącym rogówki, urazie przenikającym gałkę oczną, przy obrzęku nabłonka rogówki

Jakie leki stosowane są do badania ciśnienia wewnątrzgałkowego?

1. Krople znieczulające powierzchnię oka

• blokują w sposób odwracalny powstawanie i przewodzenie bodźców ruchowych, czuciowych i autonomicznych
• pozwalają na bezbolesne wykonanie badania
• działają w zależności od preparatu od kilkunastu minut do kilkunastu godzin
• wyjątkowo rzadko powodują reakcje uczuleniowe
• po zaaplikowaniu kropli nie należy dotykać oczu i zakładać soczewek kontaktowych

2. Fluoresceina

• barwnik z grupy trifenylometanu, którego wodny roztwór ma żółty kolor
• w niebieskim świetle wykazuje silną żółtozieloną fluorescencję
• występuje w paskach lub w postaci kropli do oczu

Czy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest bolesny?

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest badaniem bezbolesnym, wykonywanym w znieczuleniu miejscowym. Gdy pacjent postępuje zgodnie z poleceniami okulisty, badanie jest bezpieczne i trwa kilka minut. Jeśli w trakcie badania pacjent wykonuje gwałtowne ruchy głową, zaciska powieki wtedy badanie przedłuża się, zwiększa się ilości czynności koniecznych do przeprowadzenia pełnego badania i w konsekwencji po ustaniu znieczulenia, może pojawić się dyskomfort i pobolewanie oka.

Czy badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego w ciąży jest bezpieczne?

• badanie jest bezpieczne dla mamy i dziecka
• użycie do badania kropli znieczulających powierzchnię oka oraz fluoresceiny, uważa się za dość bezpieczne, tym bardziej, że podawane są one sporadycznie w celach diagnostycznych i dotychczas nie opisano ich teratogennego działania
• obowiązkowe u pacjentek z rozpoznaną jaskrą i podejrzeniem jaskry