Jaskra to wieloczynnikowa neuropatia nerwu wzrokowego, która stopniowo prowadzi do nieodwracalnej utraty wzroku, a w skrajnych przypadkach nawet do ślepoty. Dotyka wielu milionów ludzi, którzy często są nieświadomi swojej choroby. Przebiega powoli i długo bezboleśnie. Dlatego wczesną postać chorobę wykrywa się jedynie podczas rutynowych kontroli, co istotnie powstrzymuje rozwój choroby.

O jaskrze można by wiele mówić. Jednak warto zauważyć, że najważniejszym i zarazem jedynym modyfikowanym czynnikiem rozwoju choroby dla większości podtypów jaskry jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Dlatego prawie wszystkie metody leczenia mają na celu jego obniżenie i uzyskanie docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, czyli takiego przy którym nie obserwuje się postępu choroby i dalszej utraty wzroku. Im choroba jest bardziej zaawansowana, tym niższe ciśnienie powinno panować wewnątrz gałki ocznej.

Przez wiele lat algorytm postępowania terapeutycznego jaskry nie zmieniał się. Polegał na podawaniu leków hipotensyjnych do oczu, a w przypadkach opornych na wykonaniu trabekulektomii. Niestety zabieg pomimo swojej skuteczności, obarczony jest dość dużą ilością wczesnych i późnych powikłań pooperacyjnych, takich jak: krwawienie, zmętnienie soczewki, zakażenie wewnętrza gałki ocznej, a także paradoksalnie niestabilnymi wartościami ciśnienia w oku. W związku z tym, do operacji podchodzi się z rezerwą i wykonuje się ją w ostateczności u pacjentów z ciężką chorobą, którzy wymagają agresywnego leczenia.

Dzięki rozwojowi medycyny nowoczesna terapia w dzisiejszych czasach opiera się na równoległym stosowaniu nowych leków hipotensyjnych i wykorzystywaniu nowatorskich technologii z zakresu laseroterapii i mikrochirurgii niskiego ryzyka. Taka różnorodność metod pozwala na indywidualne podejście do leczenia jaskry, dopasowanie metod do potrzeb pacjenta i poprawienia komfortu życia pacjenta.

Leczenie jaskry jest skomplikowane i niejednorodne, ponieważ przebieg choroby u każdego pacjenta może być inny, a żeby było trudniej, także odmienny w oczach tego samego pacjenta. Zatem podejmując leczenie należy brać pod uwagę wyjściowe ciśnienie wewnątrzgałkowe, czyli takie przy którym doszło do uszkodzenia jaskrowego przed włączeniem leczenia, zaawansowanie choroby, czyli ciężkość uszkodzenia nerwu wzrokowego, tempo progresji, czyli szybkość postępu uszkodzenia jaskrowego oraz przewidywaną długość życia pacjenta. Dzięki zebranym informacjom dobiera się właściwe postępowanie. Od łagodnego u pacjentów z nieznacznie nasilonymi zmianami jaskrowymi, aż do agresywnego u pacjentów młodych i obciążonych czynnikami ryzyka rozwoju jaskry oraz pacjentów z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi i szybkim postępem choroby.

Najczęstszym sposobem leczenia jest terapia farmakologiczna z użyciem kropli. Wśród nich od wielu lat analogi prostaglandyn (PGA) utrzymują status leków pierwszego rzutu dzięki swojej skuteczności i dawkowaniu raz dziennie. Pozostałe leki, jak: β-blokery, α-agoniści, inhibitory anhydrazy węglanowej należą do leków starszej generacji. Wykazują one wiele działań niepożądanych, albo z powodu występowania substancji czynnych, albo z powodu obecności konserwantów. Co w konsekwencji przekłada się na nieregularne ich stosowanie lub ich odstawienie, a to oczywiście wpływa negatywnie na wyniki leczenia. Na szczęście dostępne są już na rynku krople bez konserwantów, po których rzadziej pojawiają się skutki uboczne oraz leki złożone bez konserwantów, które są kombinacją kilku leków miejscowych w jednej buteleczce, co upraszcza harmonogram podawania kropli, zwiększa szansę sukcesu terapii u pacjentów wymagających znacznego obniżenia IOP z powodu ciężkiego przebiegu choroby i zmniejsza problemy wynikające z uszkodzenia powierzchni oka i gorszego przestrzegania zaleceń.

Przyszłością nowoczesnego leczenia jaskry są innowacyjne leki hipotensyjne, dostępne już od kilku lat w USA i Japonii. Wykazują one bezpośrednie działanie na trabekulum, czyli tkankę uszkodzoną przez jaskrę. Żaden z dostępnych na polskim rynku leków nie działa w tym miejscu. A to właśnie trabekulum odpowiada za zmniejszenie odpływu cieczy wodnistej z oka i wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Obecne leki działają poprzez zmniejszenie ilości cieczy wodnistej lub/i zwiększenie odpływu drogą niekonwencjonalną, znacznie mniej wydolną niż przez trabekulum. Wśród leków nowej generacji znajduje się lanoprostene bunod, który poprzez uwalnianie tlenku azotu rozluźnia beleczki trabekulum i tym samym zwiększa odpływ cieczy wodnistej z oka i zmniejsza ciśnienie wewnątrzgałkowe. Ponadto, naukowcy wskazują, że tlenek azotu może odgrywać istotną rolę w leczeniu jaskry poprzez poprawę przepływu krwi do nerwu wzrokowego.

Drugim lekiem należącym do nowej grupy leków hipotensyjnych są inhibitory kinazy białkowej Rho (inhibitory ROCK). Rozluźniają one trabekulum i kanał Schlemma, który odprowadza ciecz wodnistą z oka. Badania wskazują, że inhibitory ROCK prawdopodobnie zmniejszają wytwarzanie cieczy wodnistej i pomagają w przeżyciu komórek zwojowych siatkówki, które umierają w jaskrze. Jednak mechanizm ten nie został jeszcze dokładnie udowodniony.

Kolejną wysoce obiecującą metodą utrzymywania ciśnienia wewnątrzgałkowgo na właściwym poziomie jest terapia polegająca na zastosowaniu biodegradowalnych implantów o przedłużonym uwalnianiu. Umieszczane są one w oku na okres 6 miesięcy, w ciągu których powoli uwalniany jest lek (PGA). Terapia polecana jest pacjentom, którzy nie stosują się do leczenia i nieregularnie wpuszczają leki hipotensyjne. Niestety metoda nie została dopuszczone do wielokrotnego użytku.

Wielkie oczekiwania w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego wiąże się także z laseroterapią. Od kilkudziesięciu lat zabiegi laserowe odgrywają znaczącą rolę w leczeniu jaskry. Początkowo wykonywano je za pomocą lasera argonowego. Obecnie wykorzystuje się lasery o innych długościach fal niż początkowo, co poprawiło bezpieczeństwo zabiegów i zmniejszyło ilość działań niepożądanych. Wśród zabiegów laserowych na uwagę zasługuje SLT i MLT. Selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) to laser, który dostarcza krótkie impulsy energii do pigmentowanych komórek trabekulum. Zabieg wskazany jest w łagodnych i umiarkowanych przypadkach jaskry otwartego kąta oraz jaskrze barwnikowej i pseudoeksfoliacyjnej. Natomiast wielopulsowa trabekuloplastyka (MLT), to zabieg który penetruje nieco głębsze tkanki oka, ale także jak SLT poprawia przepuszczalność trabekulum i zwiększa odpływ cieczy wodnistej z oka. Zabiegi laserowe chętnie są wykorzystywane u pacjentów źle tolerujących leczenie miejscowe lub nie stosujących regularnie kropli hipotensyjnych oraz u kobiet w ciąży i karmiących piersią, które wymagają obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, a u których leki miejscowe są przeciwwskazane.

Pojawienie się w ostatnim czasie minimalnie inwazyjnej chirurgii jaskry (MIGS) umożliwiło leczenie pacjentów z łagodną i umiarkowaną postacią chorobą, którzy wykazywali niekontrolowane ciśnienie wewnątrzgałkowe pomimo leczenia miejscowego i laseroterapii. Dobre rezultaty uzyskano także u pacjentów, którzy nie przestrzegali harmonogramu wpuszczania kropli, źle tolerowali leki hipotensyjne lub mieli problemy z samodzielnym wpuszczaniem kropli. Co ciekawe, dobrą skuteczność uzyskano w leczeniu ciężkich postaci choroby. Okazuje się, że MIGS ma duży potencjał. Strategia wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka pojawienia się ciężkich powikłań, które mogą wystąpić po tradycyjnej trabekulektomii. Zabiegi mają na celu zmniejszenie ciśnienia wewnątrz gałki ocznej, a co za tym idzie - uratowanie nerwu wzrokowego przed dalszym uszkodzeniem i zanikiem. Polegają z jednej strony na zwiększeniu odpływu cieczy wodnistej z oka poprzez umieszczenie swoistej rureczki - stentu omijającego trabekulum lub usunięciu części trabeculum. Obie metody ułatwiają przepływ cieczy wodnistej z komory przedniej do kanału Schlemma i zmniejszają poziom ciśnienia wewnątrzgałkowgo. Z drugiej strony MIGS zmniejszają ciśnienie poprzez ablację ciała rzęskowego, czyli narządu produkującego ciecz wodnistą. Zabieg polega na wykonaniu mikroendoskopem laserowym częściowej destrukcji ciała rzęskowego, co prowadzi do zmniejszenia produkcji cieczy wodnistej i redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego.