X

Rezerwacja wizyty


Prosimy o wypełnienie i przesłanie poniższego formularza.
Rezerwację potwierdzimy drogą telefoniczną.

Wybierz lekarza:

Objawy:

Choroba:

Diagnostyka:


Preferowana data:Godzina wizyty:

Potwierdzenie, że NIE jesteś spamerem. Prosimy o zaznaczenie tego checkboxa przed wysłaniem rezerwacji wizyty.

Proszę udowodnić, że jesteś człowiekiem, wybierając Gwiazdka.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu przez MG Jaskra, zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

Informujemy, że Administratorem powyższych danych osobowych jest MG Jaskra Poradnia Okulistyczna, 00-061 Warszawa, ul. Marszałkowska 140 lok. 4. Dane osobowe zostały przekazane dobrowolnie i będą przetwarzane wyłącznie w celu rezerwacji wizyty. Bez wyraźnej zgody dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom danych. Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania poprzez kontakt: rejestracja@mgjaskra.pl.