BADANIA OKULISTYCZNE W JASKRZE

Podstawę rozpoznania jaskry stanowią zmiany w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego
oraz charakterystyczne dla choroby ubytki w polu widzenia.

Badania okulistyczne:

1. Ocena ostrości wzroku do dali i bliży z najlepszą korekcją
2. Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego
3. Ocena grubości rogówki
4. Ocena kąta przesączania
5. Ocena tarczy nerwu wzrokowego w lampie szczelinowej
6. Badanie pola widzenia
7. Badania obrazowe oceniające stan nerwu wzrokowego i włókien nerwowych siatkówki
8. Ocena kompleksu komórek zwojowych

Ocena ostrości wzroku do dali i bliży z najlepszą korekcją

Krótkowzroczność średniego i wysokiego stopnia (powyżej -3.0D) stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju jaskry i częściej wiąże się z występowaniem zespołu rozproszonego barwnika. Natomiast w oczach nadwzrocznych częściej występują małe tarcze nerwu wzrokowego i częściej spotyka się zamknięty lub zamykający się kąt przesączania.

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometria)

Przyjmuje się, że teoretycznie średnia wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego wynosi 15-16 ± 3 mmHg, a wartość 21 mmHg stanowi górną granicę normy. Wynika z tego, że ciśnienie wewnątrzgałkowe powyżej tej wartości jest podejrzane. W praktyce wiadomo, że uszkodzenie jaskrowe nerwu wzrokowego  może u niektórych osób  pojawić się nawet przy prawidłowym ciśnieniu wewnątrzgałkowym (jak w jaskrze normalnego ciśnienia, JNC). Natomiast u innych pacjentów jaskra nie rozwinie się przy wartościach nawet 22-30 mmHg (jak w nadciśnieniu ocznym, NO), ale jeśli  ciśnienie wewnątrzgałkowe będzie wyższe niż 26 mmHg, to ryzyko  rozwoju jaskry wzrasta 12-krotnie w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem.

Najwyższe wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego obserwuje się u większości osób (nawet 80%) w godzinach porannych. Dlatego w przypadku rozpoznanej jaskry, tak ważne jest wczesne rozpoczęcie wpuszczania kropli przeciwjaskrowych, aby ich efekt działania przypadł na okres najwyższego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Standardową techniką pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego jest tonometria aplanacyjna Goldmanna. Tonometr Goldmanna jest uznawany na świecie za „złoty standard” dokładności badania ciśnienia wewnątrzgałkowego u chorych na jaskrę. Wynik badania tą metodą musi być jednak weryfikowany badaniem centralnej grubości rogówki, czyli pachymetrią.

Ocena grubości rogówki (pachymetria)

Grubość centralnej rogówki jest przypuszczalnie powiązana ze strukturą i właściwościami biomechanicznymi blaszki sitowej oraz grubością włókien nerwowych siatkówki i średnio wynosi 542 nm (537-554 nm). Pachymetria służy do weryfikacji pomiaru ciśnienia metodą Goldmanna, ponieważ cienka rogówka powoduje zaniżenie wyniku pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego i może mieć związek ze zwiększonym ryzykiem powstania i progresji jaskry, natomiast  rogówka znacznie grubsza od przeciętnej powoduje zawyżenie wyniku pomiaru.

Ocena kąta przesączania (gonioskopia)

Gonioskopia jest badaniem niezbędnym u pacjentów z podejrzeniem jaskry i rozpoznaną już chorobą. Pozwala na obejrzenie drogi odpływu cieczy wodnistej i  pozwala na stwierdzenie czy kąt przesączania (kąt tęczówkowo-rogówkowy) jest otwarty, czy zamknięty. Pozwala także określić jego szerokość, ocenić przyczep i krzywizny tęczówki oraz pigmentację beleczkowania.

Wyróżniamy trzy rodzaje gonioskopii: bezpośrednią, pośrednią i dynamiczną.
Najczęściej w diagnostyce jaskry stosowana jest gonioskopia pośrednia. Badanie jest wykonywane w pozycji siedzącej, przy użyciu soczewek diagnostycznych, tzn. trójlustra Goldmanna lub czwórlustra Zeissa.

W celu zróżnicowania przyczyny zamknięcia kąta przesączania wykonuje się gonioskopię dynamiczną. Pozwala ona na odróżnienie „apozycyjnego” od „zrostowego” przylegania tęczówkowo-rogówkowego. W „apozycyjnym” zamknięciu kąta przesączania dochodzi do ponownego jego otwarcia pod wpływem niewielkiego ucisku rogówki, natomiast w przypadku obecności zrostów w kącie przesączania, kąt pozostanie zamknięty.

Ocena tarczy nerwu wzrokowego w lampie szczelinowej

Badanie dna oka pozwala stwierdzić uszkodzenie nerwu wzrokowego. Włókna nerwowe siatkówki zbiegają się na tarczy i tworzą na jej obwodzie pierścień nerwowo-siatkówkowy.
W centrum tarczy znajduje się zagłębienie, czyli obszar pozbawiony włókien nerwowych siatkówki. W jaskrze dochodzi do zanikania włókien nerwowych siatkówki, zmniejszenia grubości pierścienia nerwowo-siatkówkowego i poszerzania zagłębienia. Tworzy się „zagłębienie jaskrowe”- szerokie i głębokie.

Tarcze nerwu wzrokowego mogą różnić się wielkością. Mogą być bardzo duże, albo bardzo małe. W przypadku tarcz dużych, powstaje fałszywe podejrzenie neuropatii jaskrowej. Małe tarcze z kolei są trudne do diagnostyki.

Badanie pola widzenia (perymetria)

Badanie pola widzenia należy do badań podstawowych w diagnostyce jaskry. Powinno być wykonywane 6-krotnie w ciągu  pierwszych 2 lat od rozpoznania choroby w celu określenia stopnia zaawansowania i ustalenia tempa postępu choroby. W późniejszym czasie 1-2 razy w roku celem kontroli postępu choroby.

Badanie pola widzenia może być wykonywane różnymi typami perymetrów. W celu jednak monitorowania leczenia przeciwjaskrowego badania kontrolne powinny być wykonywane tym samym aparatem i w tych samych warunkach. Tylko wówczas uzyskane wyniki mogą być prawidłowo porównywane i mogą potwierdzić postęp lub stabilizację choroby.

Badania obrazowe oceniające stan nerwu wzrokowego i włókien nerwowych siatkówki

Badania obrazowe wykonane wysoko zaawansowaną technologicznie aparaturą (HRT, GDx, OCT) pozwalają na precyzyjną ocenę stopnia uszkodzenia nerwu wzrokowego w momencie stawiania rozpoznania i pozwalają na wstępne ustalanie intensywności terapii przeciwjaskrowej.

Z kolei badania wykonywane 1-2 krotnie w trakcie każdego roku leczenia, tym samym aparatem i w tych samych warunkach, stanowią obiektywną ocenę skuteczności stosowanej terapii. Stanowią także podstawę do kontynuacji lub modyfikacji danego leczenia. Podstawowym warunkiem rzetelnej analizy porównawczej jest dobra jakość badań wyjściowych i seria badań kontrolnych oraz wystarczająco długi okres obserwacji.

Warto pamiętać, że żadna z powyższych technologii nie stawia rozpoznania klinicznego, a jedynie statystyczny wynik: „w granicach normy”, „na pograniczu normy” lub „poza normą”. Wynik opiera się na porównaniu badanych parametrów do bazy normatywnej zdrowych oczu. Każdy z aparatów ma swoje zalety i ograniczenia.

Monitorowanie progresji zmian jaskrowych według Polskiego Towarzystwa Okulistycznego należy wykonywać tą samą metodą obrazowania. W przypadku wysokiego ryzyka progresji zmian jaskrowych, kolejne badanie należy wykonać po 3 miesiącach od badania wyjściowego, a następnie do 4 kolejnych badań w 2 pierwszych latach. Interpretacja wyników wykonanych badań zawsze musi być zweryfikowana badaniem klinicznym.

Konfokalna skaningowa oftalmoskopia laserowa  (HRT)

Badanie stanowi połączenie techniki skaningu laserowego (o długości fali 670 nm) z techniką konfokalną (mierząc 256 punktów x 256 linii w 32 msek). Umożliwia wykonanie ilościowych pomiarów struktur tarczy nerwu wzrokowego, ze szczególnym uwzględnieniem pierścienia nerwowo-siatkówkowego i zagłębienia cup/disc. HRT porównuje uzyskane wyniki z normatywną bazą danych i analizuje je pod kątem prawdopodobieństwa uszkodzenia. Warto zauważyć, że w przypadku dużych tarcz nerwu wzrokowego algorytmy klasyfikacyjne HRT mają tendencję do nadmiernej oceny wyniku jako »poza normą«, co u pacjentów zdrowych nie świadczy o jej uszkodzeniu.

Zaniki włókien nerwowych siatkówki występują u mniej niż 3% zdrowej populacji i są pierwszym objawem uszkodzenia anatomicznego tkanki nerwowej w przebiegu jaskry. Pomiarów ilościowych warstwy włókien nerwowych siatkówki dokonuje się za pomocą aparatów GDx lub OCT. Pozwalają one na wczesne wykrycie ubytków jaskrowych.

Skaningowa polarymetria laserowa (GDx)

GDX wykorzystuje światło lasera GaAlAs o dł. 780 nm i mierzy zależną od grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki , wielkość opóźnienia przechodzenia rozszczepionego światła polaryzacyjnego. Badanie jest nieinwazyjne, nie wymaga rozszerzenia źrenicy, ale wymaga przezierności ośrodków optycznych. Oprogramowanie aparatu pozwala na nakładanie na siebie kolejnych badań i statystyczną analizę prawdopodobieństwa progresji badanych parametrów. Prawdopodobieństwo uszkodzenia jaskrowego wyznacza współczynnik NFI. Dla   wartości 0-35 wynik jest prawidłowy, natomiast powyżej 35 wynik jest już nieprawidłowy (w tym podejrzany dla wartości 35-44) i może świadczyć o uszkodzeniu nerwu wzrokowego i włókien nerwowych siatkówki.

Optyczna koherentna tomografia (OCT)

Badanie oparte jest na metodzie skaningu optycznego wysokiej rozdzielczości 3-10 µm i  umożliwia wykonanie pomiarów trzech parametrów, tzn. tarczy nerwu wzrokowego, grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki oraz kompleksu komórek zwojowych (GCC). Wynik odnosi się do wartości normatywnych. Badanie uważane jest za najbardziej godną polecenia metodę obrazowania nerwu wzrokowego.

Warto pamiętać, że jednorazowe wykonanie badania obrazowego nie stanowi same w sobie podstawy do rozpoznania lub wykluczenia jaskry. Rozpoznanie może postawić wyłącznie okulista na podstawie zebranego wywiadu lekarskiego, pełnego badania okulistycznego w lampie szczelinowej i wyników badań dodatkowych. Jeśli ocena wszystkich badań nie daje pewności istnienia choroby, należy wykonywać badania kontrolne co 6 miesięcy. Stabilność parametrów ocenianych w badaniach obrazowych nie potwierdza choroby, ale ich progresja wskazuje na obecność jaskry i wymaga podjęcia leczenia.

Ocena kompleksu komórek zwojowych

Subtelne zaniki w kompleksie komórek zwojowych pozwalają na wczesne postawienie właściwego rozpoznania, jeszcze przed pojawieniem się charakterystycznych zmian jaskrowych w innych badaniach okulistycznych. Wykazują one zatem istotne znaczenie prognostyczne co do możliwości rozwinięcia się jaskry.

Komórki zwojowe uczestniczą w procesie widzenia, przewodzą impulsy poprzez włókna nerwowe siatkówki do kory wzrokowej w mózgu. Znajdują się w siatkówce, przede wszystkim w  plamce. Ułożone są w kilku warstwach. Wyróżniamy  dwa główne ich typy: małe P i olbrzymie M. Komórki zwojowe małe stanowią 80% wszystkich komórek zwojowych i są odpowiedzialne za widzenie kolorów, kształtów, widzenie centralne i stereoskopowe. Komórki zwojowe typu M stanowią 5-10% wszystkich komórek zwojowych i odpowiadają za rozpoznawanie ruchu
i kontrastu. To one jako pierwsze zanikają w przebiegu jaskry.